Hemodiàlisi

Objectius del nostre grup de treball - Hemodiàlisi

El grup d'hemodiàlisi, realitzarem un estudi multicèntric. Amb la col·laboració del centre de diàlisi Diaverum - Maresme, unitats d'hemodiàlisi de l'Hospital del Mar i la Fundació Puigvert. Estudiarem la relació de suport sociofamiliar en els malalts crònics, en tractament d'hemodiàlisi i l'adhesió terapèutica. 

Mitjançant qüestionaris de salut autopercebuda, de suport social, dinàmica familiar i situació de risc social. Ja que la cronicitat produeix diverses psicopatologies (depressió i ansietat) i precisa d'un bon suport emocional i social per a una adaptació a la malaltia crònica.

CATÈTER D'HEMODIÀLISI

La utilització del catèter tunelitzat per iniciar hemodiàlisi (HD) està augmentant a causa que persones de més edat inicien teràpia substitutiva renal(majors de 75 anys), major prevalença de Diabetis Mellitus i problemes cardiovasculars.

Això condiciona una xarxa vascular desfavorable per a la construcció i desenvolupament de l'accés vascular definitiu normofuncionant.(1).

Segons l'estudi DOPPS el percentatge de pacients que inicien hemodiàlisi mitjançant catèter temporal a Espanya és molt diferent segons el nombre de visites prèvies amb el nefròleg. A menor nombre de visites amb l'especialista més inici de teràpia substitutiva renal amb catèter temporal.

Els tipus de catèter que s’utilitzen poden ser:

·         Catèter temporal o no tunelitzat per a ús  menor de 3-4 setmanes.

·         Catèter tunelitzat que es pot portar llargs períodes, la seva inserció s'ha de fer en vena jugular interna dreta, per millors resultats quant a flux, freqüència d'estenosi i trombosi venosa. La subclàvia s'ha de reservar només per a quan s'han esgotat altres alternatives ja que s'associa a major possibilitat d'estenosi i trombosi, encara que menor nombre d'infeccions. Les complicacions més freqüent del catèter venós central són les mecàniques degut a que es doblega i les infeccions relacionades amb el catèter , associant-se a un major nombre de disfunció de l'accés i hospitalitzacions.

La infecció relacionada amb el catèter, és la causa més comuna de morbiditat i la segona de mortalitat, després de la malaltia cardiovascular en aquesta població.

La incidència d'infecció depèn del tipus i localització del catèter venós central (CVC), de les mesures d'asèpsia durant la seva inserció i manipulació d'aquest en cada sessió d'hemodiàlisi, per  d'això es recomana :

• Abans de la inserció del catèter s'ha de netejar la pell amb sèrum fisiològic  i sabó de clorhexidina. Per a la asèpsia cutània es recomana l'ús de clorhexidina al 2%. L'alcohol del 70% i povidona iodada s'ha de reservar únicament per a casos d'hipersensibilitat a la clorhexidina.

• Rentat higiènic de mans i utilització de camp i guants estèrils. La manipulació s'ha de fer entre dues persones sempre que sigui possible. si la realitza una persona s'ha d'assegurar que el material i la tècnica mantinguin una estricta asèpsia.

• Vigilància del punt d'inserció i el túnel del catèter en cada sessió. Valorar signes de inflamació de l'orifici d'entrada del catèter i pell pericatéter: Com eritema, inflamació amb o sense induració, sortida de líquid purulent.

• El apòsit per tapar l'orifici d'entrada del catèter pot ser de gasa o transparent semipermeable. Algunes  guies suggereixen l'ús d'apòsits impregnats amb clorhexidina.

• Es recomana realitzar la cura de l'orifici cada setmana, per minimitzar la irritació de la pell i entrada de microorganismes, llevat que estigui tacat o aixecat. (segons protocol de cada centre).

• Les manipulacions de les connexions s'han de fer de manera asèptica

• Tant el pacient com el personal d'infermeria han de portar mascareta durant la manipulació del catèter.

• Han de ser empleats, exclusivament, per al procediment de la HD i han de ser manipulats per personal especialitzat.

• Un cop connectat el CVC a les línies del hemodialitzador, les connexions s'han de cobrir amb una gasa estèril.

• El diagnòstic conservador de labacterièmia relacionada amb el catèter (BRC) s'ha de fer mitjançant l'extracció d'hemocultius quantitatius o convencionals, mitjançant el càlcul del temps diferencial, extraient sang simultàniament a través del CVC i mitjançant venopunció.

• El tractament de la bacterièmia relacionada amb el catèter dependrà de les manifestacions clíniques del pacient i del microorganisme aïllat. mitjançant tractament antibiòtic sistèmic i segellat del catèter amb antibiòtic (SA). Segons protocol de cada hospital.

S'ha de tenir en compte el material del qual està fabricat el catèter per evitar el seu deteriorament o trencament: L'alcohol, el polietinglicol que conté la crema de Mupirocina o la povidona iodada no s'ha d'utilitzar en els catèters de poliuretà. El iode interfereix amb la silicona provocant la seva ruptura.
El carbotano és resistent a l'alcohol i el iode.
El catèter venós central tunelitzat sol ser de Silicona, poliuretà o carbotano.

 

 

Tractament de bacterièmia relacionada amb catèter venós central tunelitzat en pacients en hemodiàlisi.(1)

Els microorganismes més freqüents aïllats són: Staphylococcus aureus i estafilococs coagulasa negatiu a causa de l'alta taxa de pacients portadors de S.aureus en HD.

 

 

Aislamientos

%a

Aislamientos

%a

Cocos grampositivos

52-85

Bacilos gramnegativos

20-28

Staphylococcus aureus

22-60

Pseudomonas aeruginosa

2-15

S. aureus resistente a meticilina

6-29

Acinetobacter spp.

13

Staphylococcus epidermidis

9-13

Escherichia coli

10

Enterococcus faecalis

2-18

Enterobacter cloacae

9

Polimicrobiana

16-20

Klebsiella pneumoniae

6

Mycobacterium spp.

<1

Serratia marcescens

1-2

Hongos

<1

 

 

 

 

 

 

 

 

Les persones que inicien hemodiàlisi mitjançant catèter tenen un risc de mortalitat dues vegades superior a les que ho fan mitjançant fístula arteriovenosa, independentment de la seva comorbiditat. (2)

Un equip multidisciplinari d'atenció de l'accés vascular, implicaria una disminució de l'ús del catèter venós central, ja que suposa també una despesa econòmica pròpia i augmentaria la supervivència del pacient renal.

 Referències:

1.       Aitziber Aguinaga  josé L del P. Infección asociada a catéter en hemodiálisis: diagnóstico, tratamiento y prevención [Internet]. Vol. 4, Nefrología. 2011 [citado 2017 Mar 30]. Disponible  en : http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefroplus-articulo-infeccion-asociada-cateter-hemodialisis-diagnostico-tratamiento-prevencion-X1888970011001035

2.       E.Gruss,J. Portolés, A. Tato P lópe. Repercusiones clínicas y económicas del uso de catéteres tunelizados de hemodiálisi en un área sanitaria [Internet]. Nefrología. 2009 [citado 2017 Mar 30]. Disponible en:  http://www.revistanefrologia.com/es-publicacion-nefrologia-articulo-repercusiones-clnicas-y-econmicas-del-uso-de-catteres-tunelizados-de-X0211699509004943

 

Yessica Advíncula (Hospital del Mar)

Noriko Laos (Fundació Puigvert)

Eva Casanova (Diaverun)